性同一性障害の性適合手術としての女性顔の治療
１．性同一性障害について
性同一性障害とは、「もって生まれた体本来の性別：sex」と、「本人が自覚する心の性別：gender identity」とが一致しないため、その食い違いに違和感を感じ苦しむ状態です。 「からだの性別（sex）を心の性別(gender identity：ジェンダ―アイデンティティ)に合わせる」治療の最終段階に、性別適合手術があります。一連の治療は日本精神神経学会が作成したガイドラインに沿って、段階的に進められます。治療の条件は、本人が18歳以上であることです。20歳未満の場合は親権者の同意が必要になります。
２．治療について
一連の治療は、性同一性障害の診断と治療の指針である日本精神神経学会が作成した「性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン」に沿って行われます。 治療内容は、社会生活への適応のサポートを中心とする精神科領域の治療と身体的特徴（sex）を心の性別（ジェンダー・アイデンティティ）と適合する性別へ近づけるためのホルモン療法、乳房切除または乳房形成、男性器・女性器形成術、顔の性別適合手術などの身体的治療で構成され、専門医師らによる（診療科はおもに精神科、形成外科、泌尿器科、産婦人科など）診断と治療が行われます。
（１）精神科領域の治療
まず、これまでの家族歴、生活歴や本人の性に対する認識、からだへの違和感などの問診が行われます。続いて、2人の精神科医と婦人科医または泌尿器科医が診察し、性同一性障害としての双方の見解が一致すれば診断が確定します。その後、「もって生まれた体本来の性別：sex」と、「本人が自覚する心の性別：gender identity」のどちらの性別で暮らしていくのが良いか、十分時間をかけて相談していきます。具体的な精神科領域の治療は、ジェンダー専門クリニックで行っていただいております。
（２）各種身体的な治療
男性または女性ホルモン療法がまず行われ、体の変化を実感するようになります。性器形成術については、特に1年間以上かけて「本人が自覚する心の性別：gender identity」で生活が可能であり、「もって生まれた体本来の性別：sex」の変更を一貫して強く希望する場合に初めて検討されます。 具体的なホルモン療法、性器形成術については専門のジェンダークリニックで行っていただいております。性別適合手術として、まず、陰茎、膣形成術に代表される性器形成手術があります。 手術の合併症などを心配されて性器形成術まで踏み切れない方も中にはいらっしゃいます。また、性器形成術などを、治療費を抑えられる海外で受けられる方もいらっしゃいます。しかし、言葉が通じないことによるトラブルや、術後に合併症が起こった場合、海外で受けた手術には国内ではすぐに対応してもらえないといった問題があります。 男性器、女性器の形成術に関して、安心して手術を受けられる国内の専門施設での治療が重要です。私たちは、これらの性器形成術は行っておりません。性器形成術に関しましては、信頼できる国内専門治療施設をご紹介いたします。私たちは性別適合手術としての顔に関する専門治療を提供させていただいております。
（3）顔の性別適合手術：特に、男性から女性へ（Male-to-Female）
性別適合手術としての顔の手術は、女性器形成術よりも、治療への心の壁が低く、また治療効果もすぐに実感できるという意味では、まず手始めに多くの方が受けられる手術になります。 男性顔を女性顔にするには、女性側を男性顔にするよりも難しいことが多く、男性顔を女性顔にする手術は性別適合手術として大変重要になってきます。1度の手術で全ての手術を済ますことが難しい場合が多くありますので、海外よりも国内での治療を希望される方がいらっしゃいます。 私たちは、性別適合手術としての、特に顔面骨の移動術を伴うことの多い、女性顔の手術に形成外科・美容外科専門技術を駆使して取り組んでおります。 以下に私たちの女性顔にする治療方針をご説明いたします。
３．女性顔にする治療方法
(1)顔の輪郭、大きさを女性らしくする治療
男性は、女性に比べ、顔面全体が大きく、特に顔下半分の中顔面が大きく成長した方では、顔は当然長く見えますし（ロングフェイス）、上あごの骨が大きく長い分、笑うとすぐに上あごの歯ぐきが見えてしまう症状（ガミースマイル）が出ます。性同一性障害で性別適合手術として女性顔を希望する方は、上あごの長さを短くすることによって、顔下半分の大きさを自然な形を保ちながら小さくすることが必要となります。 しかし、男性特有の張り出したほほ骨やえあごエラや長いあご先を削ることで、ある程度、顔を小さくすることができますが、削り過ぎると自然な骨の形が失われ、顔面皮膚がたるんでメリハリのないフェイスラインになりますので注意が必要です。 一口に「顔が大きい」といっても、いくつかの形に分類できますし、お勧めする治療法も若干異なります。
タイプ１：下あごだけが長い場合
咬み合わせに問題なく、下あごの大きさだけが問題の場合です。治療法１の下あごの形を整えるVライン手術やオトガイ形成で下あご先を短縮させ下あごの大きさを小さくすることで、上品なフェイスラインが得られます。
タイプ２：笑うと歯ぐきが過剰に見える（ガミースマイル）、いわゆる「ウマ顔」の場合
上あごと下あごともに縦方向に大きい場合に、笑うと歯ぐきが過剰露出します。「出っ歯」と区別がつきにくい場合もあります。治療は、治療方法２のルフォーⅠ型上顎骨骨切り術で上あごを短縮し後ろに下げつつ、下顎骨矢状分割骨切り術で下あごを合わせることで、顔の大きさを小さくします。
タイプ３：口元の突出と長い顔が同時に見られる場合
顔の下半分が全体的に大きく発達しているため、口元が突出して顔も長い状態になります。治療は、治療方法２のルフォーⅠ型上顎骨骨切り術で上あごを短縮し後ろに下げつつ、下顎骨矢状分割骨切り術で下あごを合わせることで、顔の大きさを小さくします。
タイプ４：顔の大きさを現在より一層小さくしたい場合
顔そのものは大きくなくても、一層の小顔化や女性化を希望される場合です。治療は、治療方法２のルフォーⅠ型上顎骨骨切り術で上あごを短縮し後ろに下げつつ、下顎骨矢状分割骨切り術で下あごを合わせることで、顔の大きさを小さくします。合わせて、頬骨形成術や下あご形成術を行うことで究極の小顔化を可能とします。ただし、骨の大きさを小さくしても、皮膚や皮下組織がたるむ可能性がありますので、そのあたりのバランスを取る必要があります。場合によっては、皮膚や皮下組織がたるむ場合は、フェイスリフト手術や脂肪吸引術を行う場合があります。
治療方法
治療方法１：下あごの形を整えるVライン手術やオトガイ形成術
かみ合わせに問題なく、下あごの大きさだけが問題の場合です。下あごの形を小さく整えるVライン形成手術やオトガイ形成術で下あご先の縦の長さを短かく小さくすることで、上品なフェイスラインが得られます。下顎の輪郭形成術については、Vライン形成手術やオトガイ形成術の項目をご参照ください。
治療方法２：ルフォーⅠ型上顎骨骨切り術で上あごを短縮し後ろに下げつつ、下顎骨矢状分割骨切り術で下あごを合わせる
上あごの長さを３－５ｍｍ短縮し、後ろに下げて、皮膚・軟部組織と骨との位置関係を考慮した理想的な位置に骨を固定します。上あごを短縮して後ろに下げることで、かなりの小顔効果が生まれますし、よく心配される小鼻が広がることも防ぐことができます。この上あごの位置で、上あごと下あごの咬み合わせがきれいに咬み合うように、下顎骨矢状分割骨切り術で下あごを合わせます。顔下半分の長さが短縮され、ガミースマイルが改善され、上あごは笑ったときにきれい歯が並んで見えるようにも計画された位置に固定されますので、きれいな笑顔(smile arch)が期待できます。小顔手術としては、究極的な手術法です。後ほど、詳しく実際の３Dシミュレーションにより解説いたします。
(2)ひたい（前額部）、眉周りを女性らしく整える手術
ひたいの形は、女性らしさ、男性らしさを顔に与える上でとても重要です。一般的に女性らしいひたいは、鼻すじから髪の毛の生え際にかけてなだらかな丸み帯び、女性特有の立体感があります。 一方、男性らしいひたいは、眉間の部分が突出し、まゆ毛の生えている部分の内側から外側にかけての骨（眉骨）も突出しています。さらに、ひたい全体は髪の毛の生え際にかけて直線的で後退していき、いわゆるゴツゴツした硬い印象を与えます。 性別適合化手術の一つとして、男性らしい顔の方が女性らしい丸みを帯びたやわらかな印象の顔をご希望される場合に、ひたいの形を整える手術は非常に効果的な手術の一つとなります。後ほど、詳しく実際の３Dシミュレーションにより解説いたします。
この手術に向いている方
ひたいの形を整える手術を希望される方の多くは、眉骨の出っ張り、ひたいが直線的で平たい、くぼんでいる、ひたいが狭いなどに悩んおられ、女性らしく丸みを帯びた立体感のあるひたいの形を希望されます。特に、鼻すじからひたいにかけての曲線的なラインを希望される方は、鼻の形を整える手術と同時に行うとより効果的となります。 さらに、ひたいには年齢が現れやすい部位ですので、顔の若返りを希望される方にとってひたいの形を整える手術は、ひたいのシワを伸ばす手術とともに効果的な手術の一つです。この二つの手術を、同時に行うことでより顔の若返り図ることが可能となります。
ひたい(前額部)形成術の様々な方法
手術方法には、人工骨や人工インプラント（シリコンなど）でひたいの形を作る方法、ひたいの骨を削る方法、脂肪注入術、があります。人工骨や人工インプラント（シリコンなど）でひたいの形を作る方法とひたいの骨を削る方法、は原則的に、麻酔科専門医による全身麻酔法で安全に行われます。脂肪注入術は、静脈麻酔で眠っている間に行うことが可能です。手術は、様々な頭蓋骨の形成手術にも経験豊富な頭蓋顎顔面外科専門医と美容外科専門医を併せ持った医師が担当しますので、他院で断られた方でも適切な手術が可能です。 実際には、CT画像を含めた丁寧な診察により、ご希望を伺ったうえで最善の手術計画をご提示させて頂きます。 人工骨や人工インプラント（シリコンなど）でひたいの形を作る方法 手術は、髪の毛の生え際近くの小さい皮膚切開から行います。眉間やひたいに丸みを持たせるために、人工骨ペースト（ハイドロキシアパタイト）や人工インプラントをひたいの骨の上に置いてきます。ひたいの形を見ながら、ペーストの量やインプラントの大きさを調節します。 また、鼻すじからひたいにかけての女性らしい曲線的な形をご希望の方は、同時か後日に鼻の形を整える手術を行うとより効果的です。
治療法1. 人工骨や人工インプラント（シリコンなど）でひたいの形を作る方法
手術は、髪の毛の生え際近くの小さい皮膚切開から行います。眉間やひたいに丸みを持たせるために、人工骨ペースト（ハイドロキシアパタイト）や人工インプラントをひたいの骨の上に置いてきます。ひたいの形を見ながら、ペーストの量やインプラントの大きさを調節します。 また、鼻すじからひたいにかけての女性らしい曲線的な形をご希望の方は、同時か後日に鼻の形を整える手術を行うとより効果的です。手術後のケア 手術後１－２日間は、腫れと内出血を最小限にするために包帯で圧迫をいたします。従いまして、手術後１－２日間は入院していただいて、ケアをさせていただきます。手術後７日ぐらいすると眼周囲の腫れも落ち着いてきます。抜糸は、手術後７－１０日で行います。手術後２週以降腫れが落ち着いてきますと、曲線的な丸みを帯びた立体感あるひたいに見えますし、ひたいに張りが出ますので顔の印象が若がえって見えます。
治療法2. ひたいの骨を削る方法
手術は、ひたい全体の形が見えるようにする必要があります。通常、髪の毛が生えたまま髪の毛の中を切開して行いますので、手術の痕は髪を丸刈りにしない限りは目立ちません。男性らしい顔として特徴的な、ひたいとまゆの突出した部分の眉骨をきれいに削ります。眉骨が非常に突出している場合は、眉骨を削り過ぎると穴が開いて前頭洞という副鼻腔のお部屋と交通してしまいます。この場合は、突出した眉骨の周囲を切り、むしろ前頭洞側に突出した骨全体を移動させる技術で対処します。また、やさしい顔立ちや女性らしい曲線的な立体感を作るために人工骨ペースト（ハイドロキシアパタイト）を使用する場合があります。 手術後１－２日間は、腫れと内出血を最小限にするために包帯で圧迫をいたします。従いまして、手術後１－２日間は入院していただいて、ケアをさせていただきます。手術後７日もすると眼周囲の腫れも落ち着いてきます。抜糸は、手術後１０日前後で行います。手術後２週以降腫れが落ち着いてきますと、ひたいのゴツゴツした印象がなくなりやさしい印象の顔になります。特に、女性らしい顔をご希望された方では、曲線的な丸みを帯びたひたいが一層女性らしさを引き立たせます。後ほど、詳しく実際の３Dシミュレーションにより解説いたします。
治療法3. 脂肪注入術
ひたいの形を整えるために、人工物を使うほどのボリュームが必要ない方や人工物を使うのに抵抗のある方にお勧めの方法です。 手術は、静脈麻酔と局所麻酔を併用し、寝ている間に行える日帰り手術です。 脂肪注入術は、ご自分のお腹周囲や太もも内側などから、余分な脂肪を吸引し、その脂肪を精製した後、特殊な最先端のウルトラマイクロ脂肪注入器（注入脂肪の大きさを直径１－２ｍｍレベルでコントロールできる）で盛り上げたい部分に何層にも分けて細かく注入します。あまり一度に脂肪注入を行うとシコリになったり、かえって注入した脂肪の生着が悪くなるなどのトラブルの原因になりますので、入れる量には注意が必要です。 脂肪の生着率は７－８割程度ですが、それでも、ひたいの丸みのあるやわらかな形や、鼻すじからひたいにかけての曲線的な形、そして皮膚にもハリが出ますので若返り効果も期待できます。手術後３カ月以上間隔を空ければ、再度脂肪注入をしてより満足いく結果を期待できます。 手術後は、移植した脂肪にストレスがかからないようにひたいにテープを張らせて頂き、少し休んで頂いてからお帰りになります、 手術後翌日からは、軽い洗顔や洗髪は可能となります。手術後３日したら、ひたいのテープ外していただきます。手術後７日以降に、腫れなどが落ち着いてきますので、軽いお化粧は可能となります。脂肪が生着するまで３週間程度かかりますので、その間はひたいをこすったり、強い力をかけないように注意していただきます。
ここで、女性顔の究極の手術である中顔面短縮術と前頭洞縮小術について実際の３Dシミュレーションにより解説いたします。ご希望に応じて中顔面短縮術と前頭洞縮小術は同時に行う場合もありますし、まずは中顔面短縮術を行ってから、少し腫れが落ちついてから前頭洞縮小術を行う場合もあります。
女性顔の手術 究極の小顔形成術 中顔面短縮術＋前頭洞縮小術１
女性顔の手術 究極の小顔形成術 中顔面短縮術＋前頭洞縮小術２
１．術前：眉間が突出して、顔全体が大きく男性らしい顔面骨格の特徴を女性らしい顔面骨格に近づける手術です。
２．術中
上顎 ルフォーI型骨切り術 上顎の短縮する分の骨を切除します。
３．術中
上顎 ルフォーI型骨切り術：上方に上顎を短縮してさらに後方に移動させます。
下顎 下顎骨矢状分割骨切り術 SSRO：上顎の位置に下顎が良いかみ合わせになるよう移動させます。移動により余った骨（水色部分）は切除します。
女性顔の手術 究極の小顔形成術 中顔面短縮術＋前頭洞縮小術３
女性顔の手術 究極の小顔形成術 中顔面短縮術＋前頭洞縮小術４
４．術中
上顎 ルフォーI型骨切り術
下顎 下顎骨矢状分割骨切り術 SSRO：上顎の位置に下顎が良いかみ合わせになるよう移動させま、プレート固定します。
５．術中：髪の毛を切ることなく、頭皮の中の目立たない部分から、アプローチします。前頭洞の突出した部分を骨切りします。前頭洞の突出した部分の骨を外し、周囲の土台となる前頭骨を削ります。一度外した、骨を戻して固定します。辺縁がスムーズでない場合は、人工骨を用いてスムーズにします。
６．術後：中顔面は上下縦方向に短縮されるだけでなく、横から見て前後方向にも短縮されることで大きな小顔効果が得られます。おでこから鼻にかけて滑らかな女性らしいラインが得られます。
(3)のど仏を切除する形成手術
のど仏切除・形成術後（通常法）
これまで説明させて頂いた手術で、顔が女性らしくなっても、男性の象徴としての「アダムの林檎」という言われる「のど仏」 が残ってい目立ため最後まで悩まれる方がおられます。 のど仏は、首のちょうど真ん中にあり、この部分の皮膚と皮下組織は薄いため「のど仏」を切除された後の傷は、首を切られたような不自然な傷として大変目立ちます。多くの場合、傷は徐々に目立たなくなりますが、それでも下の写真のようにうっすらとした赤みや引き連れが残る傾向にあります。 そこで、私たちの方法は、目立たないなるべく下あごに近く、正面からは見えない位置に首のシワに沿うように切開を置いて、特殊な方法でのど仏の軟骨（甲状軟骨）をしっかり切除します。 手術は、呼吸の通り道にたいへん近い場所ですので、全身麻酔法で呼吸を管理させていただいて、安全に行います。手術後も呼吸の状態を観察する必要がありますので、入院は1泊2日または２泊３日程度をお勧めしております。 抜糸は術後1週間程度で行います。傷は、手術後２ー３カ月間はやや硬い状態ですが、それ以降は落ち着いてきて、首のシワの走行に沿っていますので、目立なくなります。
症例
28歳、Male-to-Female、女性的な丸みと張りのあるひたいを希望
前頭洞縮小を伴う前額部形成術＋眼窩上縁骨削り＋人工骨ペーストによる前額形成術 女性化手術
手術：前頭洞縮小を伴う前額部形成術＋眼窩上縁骨削り＋人工骨ペーストによる前額形成術 （上段：治療前、下段：治療後） 思春期以降自分の本来の性別に違和感を覚え、Male-to-Femaleの性同一性障害と診断され、性別適合手術としての女性顔化を希望されました。今回、女性的な丸みと張りのあるひたいの形成を希望されました。
手術方法：髪の毛を短くすることなく、髪の毛の中を切開（冠状切開）するアプローチを用いました。眉間の骨が特に突出しておりましたので、突出部分を骨削りして滑らかにしました。さらに、ひたいを丸くするため人工骨ペーストで整形しました。
術後経過：術後2週以降、腫れが落ち着いてくると、女性らしい丸みと張りのあるひたいが得られました。
コ メント：ひたいの眉間部分が突出している場合は、この部分の骨が薄いため、削り過ぎると副鼻腔のひとつの前頭洞という空洞に抜けてしまいます。このような場合は、突出部分を前頭洞側に移動させることで、眉間のいい形を整形することができます。
45歳、Male-to-Female のど仏が目立つ
傷口が目立たないのど仏切除術 性別適合手術 女性化手術
手術：傷口が目立たないのど仏切除術 （上段：治療前、下段：治療後） Male-to-Femaleの性同一性障害があり、ひたいを女性らしい丸みをもたせるための形成術を行い、女性らしい顔の輪郭が得られ満足されました。それでも、最後に残った男性に特徴的な「のど仏」に悩まれて、さらなる女性らしさを希望されましたので、のど仏には傷が残らない「のど仏切除術」を行いました。
手術方法：手術は、全身麻酔法で痛みと呼吸をしっかり管理させていただいて、安全に行います。手術後も呼吸の状態を観察する必要がありますので切開は、傷が目立たないように、なるべく下あごに近く、正面からは見えない位置に首のシワに沿うように小切開を置いて、特殊な方法でのど仏の軟骨（甲状軟骨）をしっかり切除しました。
術後経過：術後2日目に退院され、術後7日目で、抜糸しました。傷は、手術後２ー３カ月間はやや硬い状態でしたが、それ以降は落ち着いてきて、首のシワの走行に沿っていますので、目立なくなりました。
コメント：男性に特徴的な「のど仏」に悩まれておられる方の中には、のどに残る目立つ傷をためらって手術を躊躇せざるを得ない方がいらっしゃいます。私たちの方法は、のど仏には傷が残らない「のど仏切除術」ですので、より女性らしさを追求することができます。
29歳、Male-to-Female 口もとの突出感 あごえらの張り・あご先が広い
手術：上顎骨分節骨切り術による上顎のセットバック＋下顎骨分節骨切り術による下顎のセットバック＋Vライン-下顎骨形成術
（上段：治療前、下段：治療後） 
